Obsah
Mateřská škola Český Dub, příspěvková organizace
Kostelní 4/IV., Český Dub 463 43 tel.481120153, e-mail matskolaceskydub@volny.cz
Ředitelka školy: Bc. Marcela Sládková
Žádost
o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání pro školní rok 2012/2013
Žádáme o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do Mateřské školy Český Dub p.o. :
Jméno a příjmení zákonného zástupce:
Datum narození:
Místo trvalého pobytu:
Adresa bydliště: (pokud je odlišná od trvalého pobytu – uvést doručovací adresu)
Jméno a příjmení dítěte:
Datum narození:
Místo trvalého pobytu:
Jméno a příjmení otce:………………………………………………………………………...
Adresa:…………………………………………………………..telefon……………………….
Jméno a příjmení matky:……………………………………………………………………...
Adresa:………………………………………………………….telefon………………………..
Sourozenci – jméno a datum narození:
Dítě pojištěno u zdravotní pojišťovny:
Pokud dítě není zdrávo, popř. vyžaduje speciální péči, uveďte tuto skutečnost:……………………………………………………………………………………….
Nedílnou součástí žádosti je vyjádření dětského lékaře, že se dítě podrobilo pravidelným očkováním, případně doklad, že je proti nákaze imunní, nebo že se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (dle § 50 zákona č. 258/2000Sb.).
Doporučení k přijetí dítěte do předškolního zařízení ANO – NE
Razítko, podpis
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou správné.
Podpis zákonného zástupce: V Českém Dubě dne: