Obsah

Mateřská škola Český Dub, příspěvková organizace

Kostelní 4/IV., Český Dub  463 43  tel.481120153, e-mail matskolaceskydub@volny.cz

   Ředitelka školy: Bc. Marcela Sládková                           

 

 

Žádost

o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání pro školní rok 2012/2013

 

Žádáme o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do Mateřské školy Český Dub p.o. :

Jméno a příjmení zákonného zástupce:

Datum narození:

Místo trvalého pobytu:

Adresa bydliště: (pokud je odlišná od trvalého pobytu – uvést doručovací adresu)

 

 

 

Jméno a příjmení dítěte:

 

Datum narození:

 

Místo trvalého pobytu:

 

Jméno a příjmení otce:………………………………………………………………………...

 

Adresa:…………………………………………………………..telefon……………………….

 

Jméno a příjmení matky:……………………………………………………………………...

 

Adresa:………………………………………………………….telefon………………………..

 

Sourozenci – jméno a datum narození:

 

 

Dítě pojištěno u zdravotní pojišťovny:

Pokud dítě není zdrávo, popř. vyžaduje speciální péči, uveďte tuto skutečnost:……………………………………………………………………………………….

 

Nedílnou součástí žádosti je vyjádření dětského lékaře, že se dítě podrobilo pravidelným očkováním, případně doklad, že je proti nákaze imunní, nebo že se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (dle § 50 zákona č. 258/2000Sb.).

Doporučení k přijetí dítěte do předškolního zařízení ANO – NE

                                                                                                Razítko, podpis

 

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou správné.

 

Podpis zákonného zástupce:                            V Českém Dubě dne: